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交通事故の場合、以下をお伺いします。保険会社へのご連絡は当院で代行いたします。窓口でのお支払いはございません。
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ご予約内容の確認
内容をご確認のうえ、この内容で予約するボタンを押してください。
ご来院にあたって
・保険証(交通事故の方は不要)と、お持ちであれば診察券をご持参ください。
・キャンセル・変更は前日までにお電話ください。
・動きやすい服装でお越しいただくとスムーズです。
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